별첨 : 제출서류]  ※지방공기업 인사운영기준 준용

지    원    서

지원분야	□ 대표이사 □ 비상임이사 □ 비상임감사	응시번호	미기재

사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자]
			주 민 번 호	-
			주 소
			전 화 번 호		E-mail

학력사항	학 교 명	전 공	소재지	재학기간	학위	수학구분
	고등학교					졸업/수료/재학/졸･예
	대학교
	대학원

병역 사항	병역	□ 필 □ 병역특례 □ 면제 □해당없음
	군별		계급		복무 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)

자격 · 면허	종 류	취득년월일	포상 실적	훈 격	내 용	일자

경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
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자  기  소  개  서

※ 작성요령

지원동기, 주요경력 및 업적, 문화재단의 특수성과 중요성에 대한 인식,

임원으로서 재단에 기여할 활동계획 등을 중심으로 자유롭게 기술하되,

표지를 제외하고 A4용지 2~3매 이내로 작성하여 주십시오.

2022년     월     일

지 원 자 :                 (서명)

직 무 수 행  계 획 서

※ 대표이사 지원시 작성

※ 작성요령

「서산문화재단 설립 및 운영에 관한 조례」에 따른 재단의 사업을 참고하되

특히, 서산문화재단의 비전과 전략, 서산창작예술촌, 서산생활문화센터, 서산해미읍성축제, 안견문화제 등을 중심으로 서산시의 문화예술 분야 활성화 추진 방안, 기관운영방침 및

경영혁신계획 등을 자유롭게 기술하되, 표지를 제외하고 A4용지 5매 이내로 작성하여 주십시오.

2022년     월     일

지 원 자 :                 (서명)

범죄 ․ 수사경력 조회 신청서

Application For Criminal Records

접수번호 Application Number	접수일 Date of Acceptance	처리기간 Processing Wait times	즉시 Instant Processing

신청인 Applicant	성 명(한글) Name(English) ※ 여권과 동일하게 기재		주민등록번호 Date of Birth (Foreigners)
	여권번호(외국인만 해당) Passport Number (Foreigners)
	주 소 Address	(전화번호 Phone Number : )

조회목적 Scope of Reference	[ ]	외국 입국‧체류 허가용 For permission of foreign country immigration and stay
	[ ]	수사자료표 내용 확인용 For confirmation of investigation card materials			[√]		실효된 형 등 포함 Including lapsed of criminal sentences
회보방법 Method	[ ]	열람 Read Only	[√ ]	한글 회보서 Korean Check Reply		[ ]		영문 회보서 English Check Reply

「형의 실효 등에 관한 법률」 제6조 제1항 제4호의 규정에 따라 범죄경력 ㆍ 수사경력 조회를 위와 같이 신청합니다.

I apply for a criminal record information check as above in accordance with the No. 4 of the first clause of Article

6 in “Act on the Lapse of Criminal Sentences.”

2022년         월           일

Year         Month         day

신청인                       (서명 또는 인)

Applicant                                  (Signature)

서산경찰서장 귀하

첨부서류 Attached Documents	본인임을 증명할 수 있는 신분증 사본 1부. The Applicant must present his/her own ID to prevent unlawful disclosure of information.	수수료 없 음 No Fees

개인정보 수집 및 이용 동의서

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① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

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본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명:               (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 임원 채용 심사 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 임원 채용 심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명:             (서명 또는 인)