	2022 생활문화동호회 공간지원 사업 [시설 및 공간]

A. 신청자 정보

(해당란에 ■ 표시)

신 청 자 정 보
공간 대표자	이 름		E - mail
	전 화		휴 대 폰
사업 담당자	이름(직책)		E - mail
	전 화		휴 대 폰

B. 신청 공간 정보

(해당란에 ■ 표시)

공 간 명
개관연도
주 소
공간구분	□ 연습실 □ 합주실 □ 커뮤니티공간 □ 복합문화공간 □ 기타( )
대관공간 실사용 면적	평	수용인원 (평균)	명	대관료 (VAT포함/ 시간당 금액)	원
					※ 공고문 확인 필수
장비보유내역
	<예시>음향장비 세부내역(수량포함), 집기 세부내역(테이블, 의자 등/수량포함), 빔프로젝터, 거울, 마룻바닥, 방음여부 등
대관가능기간	2022년 월 일 ~ 2022년 월 일
	※ 5월~11월 중 가능 일정 작성
대관가능요일	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일
	※ 중복 선택 가능
대관가능시간	□ 10시~14시 □ 14시~18시 □ 18시~22시
	※ 중복 선택 가능
대관 장르 (공연에 한함)	□ 악기 연습실 □ 합창 연습실 □ 퍼포먼스 연습실 □ 밴드 연습실 □ 다목적 공연 연습실
안전관리	보험가입여부(예:화재보험 등) □미등록 □등록

※ 천안문화재단의 문화예술지원사업 심사 및 선정과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업    선정에서 제외되며, 향후 재단이 추진하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다.

2022년   월     일

신청단체명:                (인)

재단법인 천안문화재단이사장 귀하

접수	접수일자	접수번호	담당자 확인

C. 신청 공간 소개

공  간  소  개

※ 본 공간에 적절한 동호회 유형 또는 장르 기재

※ 진행하고 있는 프로그램, 과거 문화프로그램 진행경험, 생활문화동호회가 활용하기 좋은 장점 등 기재

외관 사진

외관 사진

내부 사진(대관 공간 내부 사진)

내부 사진(대관 공간 내부 사진)

※ 사진자료가 많을 경우 페이지 추가하여 작성

보유 장비 사진(음향장비, 집기 등)

※ 해당사항 있는 경우만 작성

보유 장비 사진(빔프로젝터, 거울, 마룻바닥, 방음여부 등)

※ 해당사항 있는 경우만 작성

※ 사진자료가 많을 경우 페이지 추가하여 작성

D. 사업자등록증 또는 고유번호증

※ 사본 별도 제출 가능

	개인 정보 제공 및 활용 동의서

본인은 재단법인천안문화재단에서 주관하는 2022년 생활문화동호회 공간지원 사업 공간·시설 공모 신청자로 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 이용 목적

재단은 2022년 생활문화동호회 공간 지원사업과 관련하여 알림사항 전달 및      심의와 평가, 사업추진, 아카이브 구축 등으로서 활용합니다.

2. 개인정보 이용 항목

이름, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 등

3. 개인정보 이용

개인정보는 재단 규정에 의하여 일정기간 동안 보관하며, 사후 보존기간      종료 시 폐기 처리합니다.

2022년     월      일

동의자(대표자) 성명 :         (인/서명)

동의자(담당자) 성명 :         (인/서명)

재단법인 천안문화재단이사장 귀하