	2022 생활문화동호회 순회활동 지원 사업 신청서 [기관 및 시설]

A. 단체구분 및 신청자 정보

[해당 사항 ■ 표기]

단 체 구 분
형태	□ 생활시설 □ 이용시설
대상	아동·청소년		노 인		장애인				기 타
세부구분	□ 아동양육시설 □ 아동 공동생활가정 □ 지역아동센터 □ 아동·청소년 보호상담시설		□ 노인복지관 □ 노인일자리지원기관 □ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 노인주거복지시설 (양로시설) □ 재가노인복지시설 □ 경로당		□ 장애인 거주시설 □ 장애인 직업재활시설 □ 장애인복지관 □ 장애인주간보호시설 □ 지원센터 및 기타시설				□ 사회 복지관 □ 노숙인시설 □ 상담보호센터 □ 다문화관련기관 □ 새터민관련기관 □ 기타 ( )
신 청 자 정 보
단 체 명							단체등록번호
주 소							설립연도
프로그램 참여인원		명
시설이용인원		명
		※ 이용시설은 월 평균이용인원으로 기재 바라며, 생활시설은 현재 시설 거주인원 현황 작성
기관·시설		대표자 성명				기관팩스번호
		기관 전화번호				홈페이지
담 당 자		성명(직책)				E - mail
		전 화				휴 대 폰

B. 신청 세부내역

신청 구분
신청 방식	□ 지정신청 □ 일반신청
지정신청 세부내역 (해당 경우 작성)	동호회명
	담당자명			연락처
<동호회 지정신청 유의사항> ∘ 반드시 사전 동호회와의 협의 완료 후 신청(동호회 동의 하에 신청) ∘ 지정 신청하는 동호회가 사업 참여 일반요건에 적확한지 확인 (동호회 일반요건 공고문 확인) ∘ 기존 참여 기관의 경우 기존 매칭 동호회 지정 신청 가능(기관-동호회 협의 필수)
세부 내역
신청 동기
문화프로그램 운영실적	2020년				2021년
	∘ ∘ ∘				∘ ∘ ∘
	※ 기관 자체운영 및 지원을 통해 운영한 프로그램을 대략적으로 작성
희망프로그램	1순위		2순위				3순위
<신청 가능 프로그램> 한국화, 회화, 조소, 공예, 서예, 사진, 생활 공예, 캘리그라피, 바느질 등 ※ 신청 우선순위 중심으로 연계하되, 여의치 않을 경우 재단이 적합한 프로그램을 추천할 수 있음
사업 추진 기간
희망기간	□ 5월 □ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월
추진 회차	□ 4~6회 □ 7~8회 □ 9~10회

시설 공간 사진
※ 실내를 원칙으로 하나, 야외 공간도 활용 가능 / 미 첨부시 심의대상 제외

※ 천안문화재단의 문화예술지원사업 심사 및 선정과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업    선정에서 제외되며, 향후 재단이 추진하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다.

2022년   월     일

신청기관(시설)명:                (인) ※ 직인 날인

	개인 정보 제공 및 활용 동의서

본인은 재단법인천안문화재단에서 주관하는 2022년 생활문화동호회 순회활동지원사업 기관시설 공모 신청자로 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 이용 목적

재단은 2022년 생활문화동호회 순회활동 지원사업과 관련하여 알림사항 전달      및 심의와 평가, 사업추진, 아카이브 구축 등으로서 활용합니다.

2. 개인정보 이용 항목

이름, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 등

3. 개인정보 이용

개인정보는 재단 규정에 의하여 일정기간 동안 보관하며, 사후 보존기간      종료 시 폐기 처리합니다.

2022년     월      일

동의자(대표자) 성명 :         (인/서명)

동의자(담당자) 성명 :         (인/서명)

재단법인 천안문화재단이사장 귀하