청    구    서

○ 건    명 :

○ 금    액 :

※ 기타소득세 포함(실제 지급 시 기타소득세 제외 후 입금)

○ 일자 및 장소 :

○ 청 구 인

단체명(개인명)				대표자		(서명)
주 소
주민등록번호
계좌번호	은행명		계좌번호
예 금 주
연 락 처

상기 금액을                                               건으로 청구함

2020.      .

(단체명 기입)